各相关中药配方颗粒生产供应企业：
根据《自治区医保局关于做好中药配方颗粒带量联动采购和使用工作的通知》（桂医保函〔2024〕159号）以及《自治区医保局关于集采中药配方颗粒价格联动有关协议签订的补充通知》（桂医保函〔2024〕167号）精神，为按时落实中药配方颗粒集采政策，规范药品供货企业遴选，在保障药品采购公平、公正、公开的同时，防范医疗购销领域腐败问题的发生，现计划公开遴选2024年度集采中选中药配方颗粒配送企业。请各家有意向供货的公司，于2024年9月27日前提交以下材料：
一、企业基础材料（加盖公章并扫描）
1、《营业执照》复印件；
2、《药品生产许可证》复印件；
3、业务员授权委托书、业务员身份证复印件。
4、应对自然灾害、突发公卫事件等的应急预案。
5、企业信用评价证明。
6、中药配方颗粒供应目录（分列标明医保编号、名称、规格、单位、单价、质量标准、是否集采中选品种、等相关项目信息）；
7、企业质检部门10万元以上仪器设备清单。
8、质量控制体系认证证书。
9、自有或签约的中药材种植基地名单。
10、提供的调配设备型号与数量、功能介绍；药包材清单。
二、企业基本情况调查表（a4纸排版打印加盖公章并扫描）
中药配方颗粒企业基本情况调查表
三、材料报送方式
******保健院药库。同步以pdf电子版材料形式，产品供应目录增加excel/wps 电子表格形式，******。
联系人：何艳春、廖琳
联系电话：******
******保健院
2024年9月19日
根据《自治区医保局关于做好中药配方颗粒带量联动采购和使用工作的通知》（桂医保函〔2024〕159号）以及《自治区医保局关于集采中药配方颗粒价格联动有关协议签订的补充通知》（桂医保函〔2024〕167号）精神，为按时落实中药配方颗粒集采政策，规范药品供货企业遴选，在保障药品采购公平、公正、公开的同时，防范医疗购销领域腐败问题的发生，现计划公开遴选2024年度集采中选中药配方颗粒配送企业。请各家有意向供货的公司，于2024年9月27日前提交以下材料：
一、企业基础材料（加盖公章并扫描）
1、《营业执照》复印件；
2、《药品生产许可证》复印件；
3、业务员授权委托书、业务员身份证复印件。
4、应对自然灾害、突发公卫事件等的应急预案。
5、企业信用评价证明。
6、中药配方颗粒供应目录（分列标明医保编号、名称、规格、单位、单价、质量标准、是否集采中选品种、等相关项目信息）；
7、企业质检部门10万元以上仪器设备清单。
8、质量控制体系认证证书。
9、自有或签约的中药材种植基地名单。
10、提供的调配设备型号与数量、功能介绍；药包材清单。
二、企业基本情况调查表（a4纸排版打印加盖公章并扫描）
中药配方颗粒企业基本情况调查表
| 单位名称 | 法人代表 | ||
| 公司地址 | 联系电话 | ||
| 委托代理人 | 代理人联系电话 | ||
| 成立时间 | 注册资金（万元） | ||
| 国内近3年营业额（亿元） | 国外近3年营业额（亿元） | ||
| 配方颗粒品种数量（种） | 国标配方颗粒品种数量（种） | ||
| 广西集采中选配方颗粒品种数量（种） | 广西区内备案供应配方颗粒品种数量（种） | ||
| 自有或签约中药材种植基地数量（个） | 生产车间面积（m2) | ||
| 质检部门面积（m2) | 质检部门单价10万元以上仪器配备数量（台） | ||
| 质量控制体系认证（认证体系名称） | 仓贮面积（m2) | ||
| 订单药品承诺配送时限（小时） | 急救/急用药品承诺配送时限（小时） | ||
| 退货处理时限（天） | 提供调配设备及药包材（是/否） | ||
| 提供管理系统与接口维护（是/否） | 辅助人员人数（名） | ||
| 应急机制（有/无） | 缺货补救措施与时限 | ||
| 行政部门处罚及信用评级记录 | |||
| 备注（填写企业认为需要说明的其他情况） | |||
| ******保健院开展2024年度集采中选中药配方颗粒供应合作，现承诺我公司******保健院有权终止合同，并由我公司承担相应法律责任。 | |||
| 单位名称(盖章)： | |||
| 法人或委托代理人签名： | |||
| 日期：年月日 | |||
三、材料报送方式
******保健院药库。同步以pdf电子版材料形式，产品供应目录增加excel/wps 电子表格形式，******。
联系人：何艳春、廖琳
联系电话：******
******保健院
2024年9月19日
